王兵医生的科普号

第一、急性期治疗不及时或者不彻底：其结果就是造成鼻粘膜长期炎性充血、水肿，慢慢地引起鼻粘膜肥厚、鼻纤毛功能下降，形成慢性鼻炎。第二、慢性鼻炎反复的原因还有重治疗忽视复发：这与每个人的身体素质、抵抗力和选择的治疗方法有关。第三、过度使用滴鼻剂是慢性鼻炎反复的原因：会直接损害纤毛功能，引发肥厚性鼻炎，甚至引发药物性鼻炎。这样在治疗起来难度也就加大。

儿童鼾症的特征与成人的不同，多表现为晚上睡觉打呼噜、盗汗、易惊醒、尿床、长期鼻塞、张口呼吸等症状。儿童打鼾如若治疗不及时会对对儿童的生长发育产生严重影响，时间久了会影响面骨发育。儿童睡觉打鼾有哪些症状 医学证实打呼噜是影响睡眠质量，危害身体健康的睡眠疾病，广泛分布于成人、儿童。那儿童打鼾有哪些症状特征呢? 1、儿童睡觉打鼾可伴有张口呼吸症状。 2、儿童打鼾临床检查常可见到增大的扁桃体。 3、如睡眠时严重打鼾，可伴有呼吸暂停、睡眠不安。 4、年龄较大的打鼾患儿还可表现有白昼嗜睡、性格行为异常、学习困难、晨起头痛等。 5、儿童打鼾还可伴有生长停滞、心肺功能异常。

正常状态下，人睡眠后的血压是降低的，但大多数阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患者，睡眠后的血压（包括收缩压和舒张压）却明显升高，经过对呼吸暂停综合征的治疗，如应用连续正压通气治疗取得明显好转后，血压亦随之明显降低，表明二者间存在因果关系。其发生机制概括如下：睡眠→呼吸暂停，呼吸功能障碍→缺氧→血液中氧分压降低→低氧血症低氧血症→刺激心血管外周化学感受器→交感神经兴奋性增高→儿茶酚胺分泌增加致使血管收缩反应增强、心率增快、心收缩力增强、心搏出量增多→血压升高低氧血症→激活肾素－血管紧张素系统→血管紧张素Ⅱ生成增加→血压升高。由上可见，并发高血压的根本原因是呼吸暂停造成的低氧血症，患者处在低氧状态的时间越长，血压升高得越明显，所以，持续性低氧血症是造成血压升高的主要因素。换言之，阻塞型睡眠呼吸暂停综合证患者的夜间血压升高与睡眠呼吸暂停的低通气指数（AHI）呈正相关。外周化学感受器在颈动脉窦，对交感神经的活动具有重要作用。实验证明，把动物放在低氧环境中可发生持续性高血压，如果预先摘除动物的颈动脉窦再进行实验，则不能引起血压增高。儿茶酚胺是引起细小动脉强烈收缩的物质，使末梢血管阻力增加导致血压升高。还观察到，阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患者不仅在睡眠中儿茶酚胺分泌增加，而且觉醒状态下血液中儿茶酚胺的浓度也高于正常。另外，还有的研究报告指出，阻塞型睡眠呼吸暂停综合征不仅并发高血压，而且是引起原发性高血压的原因之一。

慢性咽炎：指咽部粘膜的慢性炎症，可以表现为咽部粘膜慢性充血，肥厚，咽后壁淋巴滤泡增生。患者常感觉咽部不适，干、痒、胀疼，分泌物多，易干呕，有异物感。 慢性咽炎分型：一、慢性单纯性咽炎。表现为咽部粘膜慢性充血；二、肥厚性咽炎。主要表现为咽部粘膜充血肥厚，粘膜下有广泛的结缔组织及淋巴组织增生；三、慢性萎缩性咽炎。主要表现为粘膜层及粘膜下层萎缩变薄，咽后壁有痂皮附着，分泌减少。 慢性咽炎的病因：1 急性炎症迁延。2 烟酒、辛辣刺激，言语过多，咽肌疲劳。3 临近组织炎症蔓延：慢性鼻炎、鼻窦炎分泌物倒流刺激。鼻腔阻塞长期张口呼吸刺激。腺样体炎症、扁桃体炎症诱发。4 慢性疾病：免疫力低下，糖尿病等另外需要注意：1慢性过敏性咽喉炎：常有咽部干痒，咳嗽，白痰，遇烟雾刺激症状加重，并常伴有过敏性鼻炎。2 反流性咽喉炎：患者患有反流性胃食管病，常于夜间睡眠时胃酸及内容物反流至咽喉部，刺激咽喉部粘膜，病人白天多无胃酸等症状，长期按咽炎治疗，却无效果。3 食道癌：食道癌早期常有咽喉部吞咽不适，咽部异物感，病人常按照咽炎治疗，而延误病情。慢性咽炎的治疗：作为呼吸、吞咽共同的通道，咽喉部承担着气体进出、食物吞咽、言语发声等大量的工作。许多慢性咽炎的发生，都是由于不良嗜好所造成，因此，慢性咽炎的治疗，实际上是“三分治，七分养”。1 戒除不良嗜好刺激：辛辣、烟酒、浓茶、言语过多。烟酒辣椒刺激咽部粘膜充血水肿，言语过多增加咽肌疲劳，茶有利尿脱水作用，长期大量饮用浓茶，可造成咽部干燥。2 治疗临近组织病变。扁桃体、腺样体炎，鼻窦炎要及时彻底治疗。咽部急性炎症发作时，抗生素，抗病毒治疗。3 可以选用利咽灵片、金嗓利咽丸、咽扁颗粒调理治疗，咽部干疼时可以含服西瓜霜清咽含片，雾化金喉健等。市面上咽炎药物鱼龙混杂，不建议乱服药和长期用药。建议在不适症状明显期服药调理。4 肥厚性咽炎可以局部等离子消融术处理。5 不建议微波、激光烧灼咽部淋巴滤泡。咽部淋巴滤泡增生是由于咽部炎症造成，炎症减轻，则淋巴滤泡也会随之减轻、消退，并不是因为滤泡引发的咽炎，这个因果关系要搞清楚。没有任何临床数据证明烧灼咽部淋巴滤泡，可以减轻和治疗咽炎，反之，烧灼淋巴滤泡会导致局部溃烂或淋巴滤泡融合成片，加重局部炎症。6 积极治疗全身性疾病。健康生活习惯。积极乐观的心态。大多数人在某一阶段，某一时期都会有咽喉不适的情况，“十人九咽(炎)”，钢打铁铸的机器都有损坏的时候，何况是肌肉和粘膜，所以，乐观的心态很重要，适当休息，简单药物调理即可，越是焦虑关注，反而越会感觉症状严重。另：鉴别诊断和检查很重要电子咽喉镜检查鼻腔、鼻咽、及咽喉，电子胃镜检查食道和胃部，已经成为慢性咽炎的临床常规检查项目。可以有效甄别咽喉，食道肿瘤，反流性疾病等。

局部原因（1）鼻部损伤 ① 机械性创伤：如车祸、跌伤、拳击伤及挖鼻等，是引起鼻出血常见的原因。② 气压性损伤：在高空飞行、潜水过程中, 如果鼻窦内外的气压差突然变化过大, 会使鼻腔鼻窦内黏膜血管扩张破裂出血。③放疗性损伤：头颈部放疗期间及放疗后, 鼻黏膜发生充血水肿，或上皮脱落，也可出现鼻出血。（2）鼻中隔偏曲：多发生在骨嵴或骨棘（矩状突）附近或鼻中隔偏曲的凸面，该处黏膜较薄，空气气流的流向在此处发生改变，故黏膜变得干燥，以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者，由于穿孔边缘的黏膜干燥、糜烂及干痴脱落, 可引起反复鼻出血。（3）鼻部炎症：①鼻部非特异性炎症：急性鼻鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎等易引起鼻出血，出血量一般不多。②鼻部特异性感染：结核、狼疮、梅毒、麻风和白喉等特异性感染, 因有黏膜糜烂、溃疡、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻出血。（4）鼻腔、鼻窦及鼻咽部肿瘤：其中最易发生鼻出血者为鼻中隔血管瘤、鼻咽纤维血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻窦恶性肿瘤。少量鼻出血或涕中带血是恶性肿瘤的早期主要症状之一。（5）鼻腔异物：常见于儿童，多为单侧鼻出血，因鼻腔异物长期存留于鼻腔内, 可致鼻腔黏膜糜烂出血。动物性鼻腔异物，如水蛭等，可引起反复大量鼻出血。全身原因（1）出血性疾病及血液病：①血管壁结构和功能缺陷性疾病：如遗传性出血性毛细血管扩张症、维生素C缺乏症、过敏性紫癜、药物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性假血友病等。②血小板数量或机能障碍性疾病：如原发性血小板减少性紫癜、各种原因引起的继发性血小板减少等。③凝血因子障碍性疾病：如各型血友病、维生素K缺乏症等。④血液的自身抗凝作用过强：如抗凝剂使用不当、血循环中存在抗纤维蛋白原等抗凝物质, 或纤维蛋白溶解过度或加快, 如弥漫性血管内凝血等。（2）急性发热性传染病：如上感、流感、出血热、猩红热、疟疾、麻疹及伤寒等。多因高热、血管发生中毒性损害，鼻黏膜充血、肿胀及干燥，以致毛细血管破裂出血。一般情况下出血量较少，多发生于发热期，且出血部位多位于鼻腔前部。（3） 心血管系统疾病：①高血压和动脉硬化；高血压和动脉硬化是中老年人鼻出血的重要原因,血管硬化是其病理基础。血压增高, 特别是在便秘、用力过猛或情绪激动时, 可使鼻血管破裂, 造成鼻出血。另外, 打喷嚏、用力咳嗽、猛力的经鼻呼吸或鼻腔按摩, 也是鼻出血反复和难以控制的因素。 ②静脉压增高：肺气肿、肺源性心脏病、二尖瓣狭窄、颈部或纵隔占位性病变等疾病, 可致上腔静脉高压, 这些患者的鼻腔及鼻咽静脉常怒张淤血, 当患者剧烈咳嗽或其他诱因, 血管则可破裂出血, 出血部位多位于后鼻孔处的鼻咽静脉从分布区。（4）其他全身性疾病：妊娠、绝经前期、绝经期均可引起鼻出血，可能与毛细血管脆性增加有关。严重肝病患者可因肝脏合成凝血因子障碍引起鼻出血。尿毒症也可引起鼻出血。鼻出血可以是风湿热的早期表现之一。治疗鼻出血属于急症，治疗时应首先维持生命体征，尽可能迅速止血，并对因治疗。一般处理首先对紧张、恐惧的患者和家属进行安慰，使之镇静，以免患者因精神因素引起血压升高，使出血加剧，并及时测血压、脉搏，必要时予以补液，维持生命体征平稳。如患者已休克，则应先针对休克进行急救。询问病史时，要询问以下情况：哪一侧鼻腔出血或哪一侧鼻腔先出血，出血的速度和出血量，过去有无反复鼻出血，此次出血有无诱因，有无其他伴随症状等。寻找出血点根据具体情况，进行鼻腔局部和全身检查。检查鼻腔时清除鼻腔内凝血块，应用1%麻黄素及地卡因充分收缩并麻醉鼻黏膜，尽可能找到出血部位，以便准确止血。如有条件，最好是在鼻内镜下寻找出血点，并实施止血治疗。鼻腔止血方法根据出血的轻重缓急、出血部位、出血量及病因，选择不同的止血方法。（1）指压法：患者可用手指捏紧双侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔约10～15分钟，也可用手指横行按压上唇部位，同时冷敷前额和后颈部。此方法适用于出血少量且出血在鼻腔前部的患者，患者在家中发生鼻出血可采取此方法。（2）局部止血药物：适用于较轻的鼻腔前段出血，此方法简单易行，患者痛苦较小。对于出血区域，可应用棉片浸以1%麻黄素、1‰肾上腺素、3%过氧化氢溶液或凝血酶，紧塞鼻腔数分钟至数小时，可达到止血的目的。（3）烧灼法：常用的有化学药物烧灼和物理烧灼（包括电烧灼、激光烧灼和微波烧灼等）。位于鼻中隔前下方的出血，在充分收缩和麻醉鼻黏膜后，出血部位明确可见，可用卷棉子蘸少许30～50%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼出血点，压在出血点处片刻直至局部形成白膜。（4）前鼻孔填塞术：前鼻活动性出血剧烈或出血部位不明确时可应用。凡士林油纱条前鼻孔填塞术是传统的止血方法，多数鼻出血患者填塞后可止血，少数患者需行反复填塞或进一步行后鼻孔填塞术。凡士林油纱条填塞时可从鼻腔顶部由上向下折叠逐层填紧，也可由鼻底向鼻腔顶部填塞，填塞时要有一定的深度和力度，切忌将纱条全部堆在前鼻孔处。填塞完毕后，应检查是否仍有血经后鼻孔流入口咽。视情况决定鼻腔填塞物取出时间，对于出血剧烈或有血液病的患者应适当延长填塞时间，在填塞过程中应给予患者抗生素治疗，以防鼻腔鼻窦并发感染。凡士林油纱条前鼻孔填塞术目前广泛应用于鼻出血治疗，但患者痛苦较大，易复发，目前有许多改良的方法，如：①止血套填塞术：将涂有油剂或软膏的指套置入鼻腔，然后用纱条做套内填塞，此方法在填入及取出纱条时痛苦较小。②气囊或水囊压迫止血法：用橡皮膜制成各种形状的止血气囊，置于鼻腔出血部位，套内充气或充水压迫止血。③另外可选用其他的填塞止血材料，如膨胀海绵、藻酸钙纤维等，适用于鼻黏膜弥漫、较小量的出血，具有止血效果好、痛苦小的优点。（5）后鼻孔填塞术：前鼻孔填塞后出血仍不止，向后流入咽部或从对侧鼻腔涌出，应选择后鼻孔填塞术。①经典的后鼻孔填塞术：将一根细的导尿管从出血侧鼻底放入口咽并拉出口腔，将后鼻栓塞球的丝线系在导尿管尖端，一手将后鼻栓塞球送入口腔，另一手逐渐拉动导尿管使后鼻栓塞球进入后鼻孔，然后进行油纱条前鼻填塞，再将丝线系在一个纱布卷上，并固定在患者的前鼻孔。后鼻孔填塞的操作较复杂，患者痛苦较大，一般需留院观察，并给予足量抗生素预防感染，每日需检查软腭及前鼻孔处有无红肿，并观察患者的呼吸及进食情况，一般可填塞3～7天。②气囊或水囊填塞法：用带通气管的气囊( Foley 管) 作后鼻孔填塞, 不仅可明显减轻患者痛苦, 且能大大降低并发症的发生。大多学者认为Foley管的应用使后鼻孔栓塞简单可行，在急症处理中有明显的优势。患者可取任何体位，操作简便，止血迅速，患者身体损害小，治疗效果好, 气囊压力大小可由注入液体控制, 可随意调节, 对鼻黏膜刺激小, 损伤轻, 而且容易掌握应用。（6）经鼻内镜止血法：随着耳鼻喉器械的进步，近年来鼻内镜下探查出血部位并行电凝止血的方法取得了显著的效果，并得到广泛的应用，其有效率可达90%以上，优点在于对鼻腔各部，尤其是前鼻镜不易观察的上部、后部及鼻咽部等深在、狭窄区域明视下止血，准确可靠，相对于凡士林油纱条填塞，极大地减少了对鼻黏膜的损伤，患者痛苦小。止血后不需特殊护理，可不需住院治疗，并发症少。缺点是费用较高。（7）动脉栓塞：影像学检查技术的快速发展对严重鼻出血的诊治提供了帮助，通过数字剪影血管造影（DSA）技术，可对出血部位定位并对该部位的血管进行栓塞治疗。其方法是经股动脉穿刺置入导管，选择性地置于动脉主干，行造影并观察颈外动脉分支，在确定出血的血管分支后，自导管内注入栓塞剂即可止血。动脉栓塞可应用于：难以控制的原发性鼻出血、外伤性鼻出血、颈内动脉-海绵窦瘘、颈内动脉破裂及鼻咽纤维血管瘤出血等。该方法可直接显示出血部位和原因，止血效果迅速、见效快，缩短了治疗时间。在出血量大的危急情况下，数字剪影血管造影栓塞术是一种有效的抢救措施。但动脉栓塞治疗鼻出血需要一定的设备和条件，技术要求较高，患者的花费也较大。对于过敏体质、严重动脉粥样硬化、肝肾功能不全者为禁忌，因此要严格掌握适应证。（8）血管结扎术：目前一般应用较少，多应用于严重鼻出血、经上述各种治疗方法仍不能止血者。在结扎前，应先尽量正确判断出血的来源，再决定结扎哪一根动脉。一般鼻腔上部的出血可行筛前动脉结扎术；鼻腔后下部出血者应行上颌动脉或颈外动脉结扎术[3]。（9）鼻中隔手术：鼻中隔黏膜划痕术，适用于鼻中隔前下部小血管扩张引起的反复鼻出血。在局部麻醉下，将鼻中隔黏膜划痕以破坏扩张的小血管网，达到防止反复鼻出血的效果。也可采用激光、射频等方法破坏扩张的小血管网。鼻中隔偏曲引起的鼻出血，可行鼻中隔矫正术。（10）其他手术：对于鼻腔或鼻窦肿瘤引起的鼻出血，应视具体情况和肿瘤的性质或先止血，或手术切除肿瘤，或采用放疗，或结扎颈部血管以止血。全身治疗引起鼻出血的病因很多,出血的程度亦有不同。鼻出血的治疗及处理不能只是鼻腔止血,要根据病情采取必要的全身基本和特殊治疗,即止血期间要积极治疗原发病。（1）寻找出血病因，进行病因治疗。（2）对鼻出血病人都应进行出血量的评估，对就诊时仍在活动性出血的病人尤为重要。（3）对于老年患者或出血较多的患者，要注意有无失血性贫血、休克及心脏损害等情况，并及时处理。出血量较大的病人，亦应同时检测血型并备血，根据失血量多少予补液、输血治疗。有高血压的要积极降压治疗,对老年患者血压不可降得过快,以免血栓形成。（4）鼻腔填塞及后鼻孔填塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高,故对老年患者应注意心肺脑功能,必要时给予吸氧，注意患者的营养，并予以高热量易消化饮食。（5）适当应用全身止血药物，如凝血酶、氨基已酸、酚磺乙胺等。（6）对于情绪紧张的病人，可适当应用镇静药物，心理治疗对于减轻病人的紧张、焦虑情绪，防止再度出血，亦有很大作用治疗鼻出血属于急症，治疗时应首先维持生命体征，尽可能迅速止血，并对因治疗。

过敏性鼻炎的常规检查及诊断(1)出现症状，如鼻痒、连续喷嚏、大量清水样鼻涕等，这些都是过敏性鼻炎诊断依据。(2)过敏性鼻炎诊断时详细询问病史，对过去病史及家族史方面，特别是变应性疾病，找寻有关病因。(3)前鼻镜检查：过敏性鼻炎诊断可见鼻粘膜苍白水肿，大量清水样分泌物，若因持久性水肿可发生鼻息肉或息肉样变性。(4)鼻腔分泌物涂片检查：在变态反应发作期间，鼻分泌物中可见嗜酸性白细胞增多，过敏性鼻炎诊断时也可查见较多嗜酸性白细胞或肥大细胞。(5)变应性激发试验：一般用皮肤试验(划痕、皮内及接触法等)，过敏性鼻炎诊断的原理是有多种假定的变应物质，使与机体接触后，视有无反应出现，可协助过敏性鼻炎诊断。（6）更多详情，欢迎登陆 中国耳鼻喉专业医疗网 http://www.ny919.com/王兵主任和我国鼻科首席专家、中国鼻窦镜手术创始人周兵教授共同为患者手术

1 免疫治疗的发展历程变应原特异性免疫治疗（Allergen specific immunotherapy）,简称免疫治疗（immunotherapy）。过去曾被称之为特异性脱敏治疗(specific desensitization)或特异性减敏治疗(specific hyposensitization),随着人们对其机制的了解加深，现改称为免疫治疗。北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王成硕近一个世纪以来，变应原特异性免疫治疗被广泛应用于变应性鼻炎／结膜炎、变应性哮喘和昆虫叮蜇引起的变态反应。然而由于其变应原纯度、效价、注射剂量和疗程的不同。其疗效有较大差异，且个别患者注射变应原后出现严重过敏反应。故多年以来对免疫治疗一直褒贬不一。但随着近年来标准化的变应原提取物用于临床，注射剂量与疗程更加规范，使免疫治疗的疗效和安全性进一步提高。1998年WHO的指导性文件《变应原免疫治疗：变应性疾病的治疗性疫苗》[1]（Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases）。2001年由WHO组织专家撰写的工作报告《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》[2]（Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma，ARIA）在总结既往大量研究后充分肯定了变应原免疫治疗对变应性鼻炎／结膜炎、变应性哮喘等变态反应性疾病的疗效。同时将“变应原提取物（allergen extract），”更名为“变应原疫苗(allergen vaccine)”,并要求在免疫治疗中应使用标准化的变应原疫苗。2 作用机制2．1血清中的抗体反应吸入性变应原免疫治疗总是伴随着血清中特异性IgG1, IgG4和IgA 水平的升高。作为封闭抗体的IgG（主要是IgG4），不仅可以阻断变应原诱导的IgE依赖性组胺释放。还可以通过抑制变应原-IgE复合物与抗原递呈细胞的粘合，从而抑制迟发的变应原特异性T细胞反应。近年来“封闭抗体”学说受到冷落，其中很重要的一个原因是血清中IgG浓度变化对治疗的临床反应似乎没有什麽必然联系。如在冲击免疫治疗(rush immunotherapy， RI)过程中，症状的改善远远早于血清抗体合成的变化。近年来的一些研究对此现象有了一些新的解释：人们在鼠的免疫治疗模型中发现，高浓度的变应原在改变血清抗体数量的同时也改变抗体的亲和力和特异性。另外，Pierson-Mullany等人尝试用抗体粘合容积（antibody binding capacity，[Ig]×KA）这一概念来表示变应原与特异性IgG 或IgE的亲和力和浓度[3]。他们的研究结果显示：经过免疫治疗后IgG4的抗体粘合容积比对照组高出1.6 log单位，而IgE的抗体粘合容积低于对照组1.2 log单位。因此不应仅仅依靠检测封闭抗体在血清中量的多少来衡量其在免疫治疗中的作用，更应考虑变应原-特异性IgG复合物的活性及其与抗原递呈细胞的亲和力。2．2 T淋巴细胞的反应在关于免疫治疗机制的探讨上，大多数人接受这样的观点：免疫治疗抑制了Th2型反应，刺激了Th1型反应。孰先孰后并不十分清楚。Oda等[4]分别在螨过敏症患者接受冲击免疫治疗前、3个月后、18个月后建立T细胞系。所有的螨特异性T细胞系在RI前表现出特征性的TH2模式，表现为产生高水平的IL-4和难以查觉的少量IFN- 。与之相反，18个月后 T细胞系的细胞因子表达谱表现出明显的向TH0 或TH1 方向偏移（明显的IFN- 产生增多，IL-4产生减少）。有趣的是，接受RI3个月后，只有很少的T细胞系能够被确立。且这些T细胞系没有表现出任何倾向性。这表明在免疫治疗早期先出现TH2 反应的抑制，而随后缓慢而有选择性的出现TH1 和 TH0反应的激活。1998年后，有大量的关于免疫治疗对外周血T细胞产生细胞因子影响的研究报告，然而有些结果是相互矛盾的[5，6]。可见并不是所有的研究都体现出从Th2到Th1反应的偏移。一个可能的解释是在免疫治疗中，外周T细胞增殖和TH2型反应的抑制并不是一个基本的现象。 相比之下，免疫治疗之后外周血T细胞中产生IL-10增多倒是一个经常性的发现。2．3 IL-10Bellinghausen等人首次报道昆虫毒液免疫治疗后外周血中IL-10的产生。在体外变应原刺激下它具有抑制T细胞增殖反应和T细胞产生细胞因子的作用。现在认为IL-10有广泛的抗变态反应活性，其中包括：下调肥大细胞表面IgE高亲和力受体Fc RI的表达和抑制IgE依赖性肥大细胞的激活；抑制嗜酸粒细胞的生存和活性；调整IL-4诱导的B细胞活性，使之产生从分泌IgE到分泌IgG4的偏移；抑制TH2型细胞因子产生如IL-5；诱导对变应原特异性的低敏感（hyporesponsiveness）或无反应（anergy）。因此，T细胞产生IL-10可被看作成功免疫治疗的重要组成部分，或者说至少是经免疫治疗后成功下调变应原特异性T细胞反应的一个标志。产生IL-10的细胞可称之为调节性T细胞（regulatory T cells），并主要定位在CD4+CD25+ T 细胞[7]。2．4 T细胞的凋亡学说Guerra 等人介绍了一个新的观点：免疫治疗可使暴露于变应原的产生IL-4的TH2细胞易于凋亡[8]。他们对禾草花粉过敏患者的外周血淋巴细胞进行体外培养，变应原刺激后检测细胞因子的表达。发现在未接受免疫治疗组中，（71 ± 12）%的细胞表达 IL-4，仅（7 ± 3）%的细胞表达 IFN- 。而免疫治疗组中（64± 18）%的细胞表达IFN- ，（11± 7）%的细胞表达IL-4。进而他们用DNA末端标记技术检测了该培养细胞的凋亡率，发现变应原刺激后免疫治疗组中相当部分（39 ± 14）%）的淋巴细胞处于凋亡状态，且凋亡现象主要出现在表达IL-4的TH2淋巴细胞。由此得出结论：免疫治疗之所以引起过敏患者体内从TH2向TH1反应的偏移，至少部分原因是由于诱导活化变应原特异性TH2细胞的凋亡的结果。2．5 淋巴细胞的活化Laksonen[9]研究免疫治疗期间信号淋巴细胞活化分子(signaling lymphocytic activation molecule， SLAM)的变化。与正常人相比，变应性鼻炎患者PBMCs中SLAM mRNA是相当低的。经过1年的免疫治疗，SLAM mRNA的表达显著升高且与IFN- mRNA表达一致。并临床症状的改善与早期到达维持剂量时SLAM mRNA的表达增强有一短暂的相关。SLAM常常在TH1介导的自身免疫疾病中增加，因此有人将这一发现作为免疫治疗促进TH1反应的一个间接证据。2．6 B 细胞尽管绝大多数研究聚焦于T细胞的研究，Hkannson 等人还是通过流式细胞计数的手段列举花粉免疫治疗前后B细胞表面抗原标志的变化。未治疗组在花粉季节表现出B细胞表面抗原CD23, CD40, and HLA-DR表达增加同时伴有IgE抗体的增加。而免疫治疗组则无以上增加发生。作者假设TH1 T细胞占优势可能与变应原暴露下B细胞失活化有关[10]。3 疗效3．1 变应原疫苗的剂量免疫治疗的剂量，关系到疗效和安全性。低剂量免疫治疗是无效的，而剂量过高又可能引起不能接受的严重全身反应。因此，理想的剂量被定义为，在大多数患者中能诱导产生临床效果，而不引起难以接受的副作用的变应原疫苗剂量。对已经标准化的大多数变应原疫苗而言，其中主要变应原的最适剂量是5～20μg。3．2 适合于免疫治疗的变应原种类ARIA一文总结了以往大量的双盲、安慰剂对照研究得出结论：皮下免疫治疗对变应原所诱发的变应性鼻炎（也包括结膜炎）是有效的。白桦和桦木科花粉，河草花粉，豚草花粉，墙草属花粉，少数其他种类花粉， 屋尘螨，猫过敏原，链格孢属真菌，其中没有关于分支孢子菌属免疫治疗对鼻炎有效的研究。屋尘、白色念珠菌、细菌疫苗或其他未定义的变应原的特异性免疫治疗是无效的，不作推荐。在43项安慰剂对照，双盲研究中，与安慰剂治疗比较，皮下免疫治疗平均减少症状45%。这甚至好于大多数药物治疗的效果。同时，Abramson M通过总结以往文献证实免疫治疗对哮喘同样有效。但同时应指出：多种变应原过敏的患者可能不如单一变应原过敏患者受益于特异性免疫治疗[11]。3．3 免疫治疗的远期疗效在过去的5年中，关于免疫治疗的远期疗效问题，对于临床医师最重要的文章来自Durham等人的报道[12]。经过3年的免疫治疗，16例花粉症患者继续接受维持剂量注射3年（每月注射含20μg主要致敏蛋白的铝吸收花粉提取物），16例患者接受安慰剂治疗，15例新患者被跟踪随访并位给任何治疗。又过了3年以后，维持剂量组和安慰剂组患者都表现为相似的症状缓解。而新患者表现出更为严重的症状。维持剂量组和安慰剂组都继续表现出对迟发相皮肤反应（late-phase skin responses）的抑制。且安慰剂组的皮肤活检组织中未发现有CD3+ 或 IL-4+ 细胞的回升。本研究证明免疫治疗能给呼吸道过敏症的患者提供一个长期的症状改善。另一项在对螨过敏儿童的回顾性研究中，超过3年的免疫治疗比接受免疫治疗短于3年的患者有更长期的症状缓解。4 临床危险因素免疫治疗已被证实在减轻变应性鼻炎和哮喘的症状上有效。尽管如此，伴随着脱敏皮下注射还是有致命的变态反应的发生。以北美为例：1987年 Lockey等人首次调查了1958～1984年间北美地区接受免疫治疗和变应原皮肤试验患者中发生致死性不良反应的比例。结果显示有24例死于免疫脱敏注射，6例死于皮肤试验。并得出结论：剂量错误、注射期间同时使用β-受体阻滞剂、先前的免疫治疗曾出现过全身不良反应、季节性变应原暴露高峰期是发生致死性不良反应的主要原因[；6年后Reid等（1993）报导了1985～1989年期间15例因免疫治疗和2例因皮肤试验发生的死亡事件，并发现以上大多数死亡病例都伴有中重度哮喘，因此认为中重度哮喘是免疫治疗和皮肤试验中的独立危险因素。以上2组研究中出现致死性不良反应的概率分别为1/2800000注射次和1/2000000注射次。Bernstein总结出在1990～2001这12年间，北美地区共有41人死于免疫治疗和皮肤试验。出现致死性不良反应的概率为1/2540000注射次，与以上2组研究结果相近。剂量错误和误用β-受体阻滞剂已极少出现。这要归功于临床实践的改善和临床指南的普及。与以往研究中致死性不良反应大多出现剂量累加阶段形成鲜明对比的是，本组数据绝大多数致死不良反应出现在维持剂量治疗阶段。这也可能是由于临床操作的进一步规范减少了剂量错误，因而在剂量累加阶段不良反应减少的缘故。本组死亡病例中绝大多数为哮喘患者且症状未能很好控制，可见难以控制的哮喘仍是免疫治疗首要危险因素。另外，在家中和不具备抢救条件的非正规医疗场所进行免疫注射应该是被禁止的。而一旦全身反应出现，未能及时的给予足量的肾上腺素也是造成患者死亡的重要原因。Bernstein总结了该组死亡病例的一些特点并提供了一些推荐措施（见表1）表1. Bernstein关于北美地区1990-2001年期间关于免疫治疗注射和皮肤试验引起致死性不良反应调查问卷的总结研究发现推荐措施1例发生在多种食物变应原皮肤点刺实验后的致死性不良反应避免对患有难以控制哮喘患者进行皮肤实验将对重度哮喘患者皮肤实验变应原数量降至最少60%发生致死性不良反应患者在免疫治疗期间哮喘症状没有得到良好的控制；治疗前50%的哮喘患者FEV1<70%开始免疫治疗前仔细考虑风险/利益比如果哮喘没有得到良好控制，应拒给免疫治疗，注射前应评估哮喘和峰流速在家中或无人监管的门诊出现致死性不良反应对高危患者发放自我注射用肾上腺素；对高危患者注射后观察时间应超过30min；免疫治疗应在设备齐全的医院由专业人员来进行，严禁在家中进行免疫治疗不足量的肾上腺素给药给予1：1000肾上腺素0.3-0.5mg肌内注射,必要时重复注射2倍剂量；若肌内途径给药无反应，给予1：10000肾上腺素静脉内输入建立通畅气道的困难临床医师必须随时准备必要时建立和维持气道的通畅和开放5 肾上腺素的使用当过敏反应出现时，医护人员往往不能下决心早期、及时地应用肾上腺素。Norman（1989）报导的24例发生于免疫治疗过程中的死亡病例中，40%的病例在抢救过程中至始至终未使用过肾上腺素。Hurst在调查中发现肾上腺素仅仅在30%出现全身不良反应的病例中使用，并且强烈建议在过敏反应发生时早期使用肾上腺素[13]。一些医生不使用肾上腺素的原因之一是担心过量注射会造成心动过速或心律不齐。作为一个折中的结果，一些作者推荐重复皮下注射小剂量（0.1～0.2ml）1:1000肾上腺素，认为这样会更安全。然而与之相悖的事实是：单次剂量接近1ml的肾上腺素注射仍在成人心脏复苏中常规使用。近年来更有人主张肌肉内注射肾上腺素治疗过敏性休克，因其发挥作用更迅速。英国复苏委员会（the United Kingdom Resuscitation Council）推荐对12岁以上致命性过敏反应患者给予首次剂量0.5ml肾上腺素肌肉内注射，必要时重复注射。当肌肉内注射无效时应及时改为静脉途径给予肾上腺素。6 免疫注射后观察的时间 值得注意的是有些致命性反应是在注射后30min发生的。当然迟发非致命全身反应对于免疫治疗是常见的，占所有全身反应的38%。最新的免疫治疗临床指南中推荐免疫注射后常规观察20～30min，但同时承认一部分患者可能会经历迟发性全身反应。该指南推荐对处于高度危险或不久前有过迟发全身反应发作患者发放自我注射用肾上腺素并延长注射后观察时间至30min以上[14]。7 特殊人群的免疫治疗7．1 关于儿童的免疫治疗儿童的免疫治疗需特别慎重，因为这个年龄段存在一些特殊问题。如5岁以下儿童，变应性鼻炎/眼结膜炎诊断比较困难。如变应性鼻炎与上呼吸道病毒感染反复急性发作有时就难以鉴别。大多数学者主张5岁以后再进行免疫治疗。针对3～4岁儿童进行的免疫治疗亦有所报道[15]。但需要有对照的研究以比较其风险/利益比。如确实适合儿童应用，则医生必须有处理儿童可能出现全身性反应的能力。儿童进行免疫治疗的优点：一般认为儿童进行免疫治疗比成人更有效。如患儿只有变应性鼻/结膜炎，则接受免疫治疗可预防哮喘的发生。一些对照研究显示，接受免疫治疗的变应性鼻炎患儿中发展为哮喘的概率大大低于单纯接受药物治疗的对照组患儿。此外，一个前瞻性非随机研究显示：2组螨过敏儿童中，45%接受免疫治疗的儿童在3年内发生新的过敏；而对照组全部发生新的过敏。该研究提示免疫治疗还可通过预防新过敏症的发生而改变变态反应发展的自然病程。儿童进行免疫治疗存在的问题：①需要更多的研究明确免疫治疗如何减轻变应性疾病及其预防其进展为哮喘。②<5岁的儿童，应用快速免疫治疗更易于发生全身性反应，特别是发生支气管反应时，较5岁以上儿童更难于控制。③小儿及其父母不了解多次注射引起的不适，一旦发生不良反应易于被疏忽。④小儿所需的最佳维持剂量至今仍不清楚。⑤至今尚不清楚，小儿反复应用含氢氧化铝制剂是否会引起不良反应。7.2 孕妇免疫疗法的安全性人们一直很重视孕妇用药，因为其不只关系到孕妇本身，也直接涉及胎儿的健康。胎儿可能因为全身性反应，子宫平滑肌收缩引起流产，以及影响胎儿发育，所以，人们对孕妇进行免疫治疗的安全性提出质疑。Metzger等（1978）对此进行了回顾性调查。他们搜集了3组患者的资料，第1组为患变应性哮喘和/或鼻炎、接受免疫治疗的孕妇，第2组为患变应性哮喘和/或鼻炎、未接受免疫治疗的孕妇，第3组为健康孕妇。大量对照观察表明，孕期进行免疫治疗，在流产、死亡、未成熟儿的发生率、新生儿死亡率和先天畸形的发生率来说是安全的。此外，在接受治疗中有55例次发生了局部反应，7例次发生了全身性反应，但并没有导致流产。然而，为避免任何过敏意外的发生，不建议在妊娠期增加剂量，也不建议在妊娠期对变应性鼻炎开始进行免疫治疗。8 免疫治疗新途径皮下注射是免疫治疗的主要方法，由于需要多次注射很不方便，注射局部也有不适感，还可能发生不良反应。从20世纪初叶起，有些学者开始摸索通过局部途径进行免疫治疗。如口服、鼻内、支气管、舌下途径，其目的是取得同样效果的同时，减少不良反应、节省时间和花费。根据Canonica和 Passalacqua的回顾性研究[16]，经鼻内和支气管途径因其局部不良反应已基本被废弃，口服途径也因其所需剂量过大而常导致胃肠道副反应而限制了其应用。而舌下途径免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT）目前在欧洲正被许多研究所支持。大量事实证明SLIT在诱导鼻炎的众多变应原中的临床疗效，如禾草、螨、桦树、墙草等。其临床有效率在20%～50%之间，接近于皮下途径免疫治疗。最常见的副反应为口腔-舌下刺痒感，大多被描述为轻微的并可自我缓解。有作者这样写道：“值得注意的是，在过去的15年中没有严重的全身不良反应在文献中被记载。”合适的剂量尚未清楚，在引用的文献中，有效剂量范围从皮下途径免疫治疗剂量的3～5倍到375倍不等。有关SLIT和皮下免疫治疗的对比性研究很少。Khinchi进行了迄今为止惟一的一个双盲、双哑的对照研究[17]。经过2年治疗后，2组患者均有理想的症状缓解。皮下治疗组出现5例次全身反应，其中2例用肾上腺素治疗。SLIT组无一例全身反应发生，但大多数出现局部刺痒和轻微的口腔、咽喉水肿。是否SLIT诱导和皮下免疫治疗相同的免疫变化还不十分清楚。时常发现在SLIT过程中特异性IgG4水平升高和IgE 水平降低，尽管这不是规律性的。Fanta发现经过一年的SLIT后，变应原刺激下的淋巴细胞增殖反应明显降低，但变应原特异性T细胞克隆产生的细胞因子没有任何变化[18]。好几种供舌下使用的商业变应原疫苗即将准备在欧洲投入应用。但在美国这样的疫苗还没有被认可。大量的问题急需被解答，诸如剂量、疗程和免疫学变化等等。9免疫治疗将来的策略9．1 抗IgE和免疫治疗抗IgE 抗体(omalizumab)和变应原免疫治疗的结合可能会提供一个前所未有的治疗上的优势。免疫治疗能降低血清中IgE水平但极为有限，抗 IgE治疗可以弥补这一缺陷。进一步的研究显示免疫治疗期间的抗IgE措施能有效降低IgE介导的过敏反应。且在免疫治疗维持剂量阶段使用omalizumab 较之单独免疫治疗可减轻50%的症状负荷[31]。惟其价格昂贵限制了其应用。9．2 佐剂应用新的佐剂来加强变应原疫苗诱导TH2向TH1 免疫偏移的能力亦是一个新的热点。其中较新发现的佐剂是3-脱酰基单磷酰基脂质A (3-deacylated monophosphoryl lipid A ，MPL),其来源于脂多糖（LPS）。MPL是TH1反应的强有力的促进剂，可能通过抗原递呈细胞诱导IL-12的表达。有研究显示禾草花粉提取物加入MPL进行免疫治疗能明显减轻过敏者症状，减少药物用量，增加抗原特异性IgG水平[19]。此外含CpG单元的合成寡脱氧核苷酸（CpG-ODN）亦可以作为佐剂与变应原耦联用于免疫治疗。9．3 重组变应原重组变应原用于诊断和治疗变应性疾病均有极大的优势，它可保持极高的纯度，而天然变应原即使经过标准化也会因为含有多种非有效成分而影响诊断和疗效。另外，利用基因工程技术可以减少重组变应原IgE结合的抗原表位，从而不被IgE识别；而同时又保留了相关的T细胞抗原决定簇，仍具备刺激T细胞的能力。因而在减低不良反应发生的同时又不影响疗效。9．4 DNA疫苗 研究发现，编码某种变应原的质粒DNA（pDNA）注入肌肉或皮下，可被包括APC在内的体细胞摄取并合成变应原，实验证明，pDNA疫苗能诱导产生较强的TH1反应，可使APC产生和分泌TH1型细胞因子如IFN- ，IL-12，IL-18[20]。给小鼠接种卵清蛋白pDNA后再以卵清蛋白激发，发现可抑制嗜酸粒细胞浸润，IgE抗体滴度降低[21]。因此亦拥有一定的应用前景。

概念：腺样体增生肥大且引起相应症状者。本病多发于3—5岁儿童。病因：鼻咽部及其毗邻部位或腺样体自身的炎症反复刺激，使腺样体发生病理性增生。临床表现：1、 局部：（1） 耳部症状：分泌性中耳炎（咽鼓管咽口受阻），病情发展可致化脓性中耳炎。（2） 鼻部症状：并发鼻炎、鼻窦炎、鼻塞、流涕、闭塞性鼻音、打鼾。（3） 咽、喉及下呼吸道症状：阵咳、气管炎。（4） 腺样体面容adenoid face ：面骨发育异常、牙列不齐、上切牙突出、唇厚。2 全身：慢性中毒、反射性神经症状、营养发育不良、反应迟钝、注意力不集中、夜惊、磨牙、遗尿。检查：部分患儿呈“腺样体面容”，常伴有腭扁桃体肥大。前鼻镜检查：鼻咽部红色块状隆起。触诊：鼻咽部顶后壁有柔软的淋巴组织团块，不易出血。鼻咽x线侧位、CT可协助诊断。诊断：根据病史、症状及检查、诊断可确立。治疗 ：1、 一般治疗：注意营养，预防上呼吸道感染，增强机体免疫力，治疗原发病。2、 手术治疗：保守疗法无效，应尽早行增殖体剥除术，如扁桃体肥大可一并摘除。手术常在5岁以后。中国耳鼻喉医疗网 http://www.ny919.com/

我们以往对许多可以发生在儿童的疾病所知甚少，鼻窦炎是其中之一。鼻窦炎的症状被忽视或未被认识，是因为儿童不会表达或是医生相信鼻窦尚未发育，不会成为临床发病的根源。但鼻窦炎确多见于儿童，尽管还不知道此年龄组的发病率。鼻窦粘膜的炎症过程来自许多原因，从简单的、局部的炎症到严重的系统性疾病。但最常见的是上呼吸道感染和/或变应性疾病的结果。如何正确治疗儿童鼻窦炎如同怎样作出诊断一样困难。最好是药物治疗，但经合理和系统用药治疗无效之后，应当手术。目前在国内外，内窥镜鼻窦手术（EndoscopicSinusSurgery,ESS）迅速成为成人鼻窦炎的首选手术方法，用于儿童也只是近年才有报告，但我们相信，内窥镜鼻窦手术同样是治疗年轻患者的安全和有效的方法。随着个体的生长和发育，鼻窦变化得很明显。因此，在给患儿手术之前，术者应对该年龄组患儿的正常鼻窦解剖及儿童慢性鼻窦炎的病因和病理生理有深入的了解。一、儿童鼻窦炎的病因及病理生理健康的鼻窦功能需要：鼻窦口开放、发挥功能作用的纤毛装置及正常鼻窦粘液分泌。粘液不断地在鼻窦中产生，健康的纤毛器将粘液运送至开放的自然窦口，引流至鼻腔和鼻咽部，咽下或吐出。对以上一个或多个步骤有所妨碍的话，即可通过以下将讨论的机制引起鼻窦炎。【病因】1.多因急性鼻窦炎未能及时或有效的治疗，或反复发作迁延所致；2.增殖体肥大或感染增殖体肥大和感染引起鼻阻塞，影响鼻腔和鼻窦粘膜和纤毛的正常功能和活动；3.变态反应65％的儿童鼻窦炎与变态反应有关。变态反应常引起鼻腔和鼻窦的粘膜水肿，鼻窦引流功能障碍，导致鼻窦炎；4.下呼吸道感染及慢性炎症。儿童慢性鼻窦炎常伴慢性气管炎和支气管扩张，是慢性咳嗽的主要原因。慢性鼻窦炎与慢性气管炎及支气管扩张常互为因果，互相影响；5.胃食管反流性疾病（Gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是儿童耳、鼻窦疾病的一个重要原因；6.遗传因素及全身性疾病如原发和继发免疫缺陷及免疫球蛋白亚群缺陷。常见的是免疫球蛋白G（IgG）亚群缺陷。其他有囊性纤维病（Cysticfibrosis,CF）及原发纤毛功能不良综合征等。【病理生理】1.窦口阻塞窦口鼻道复合体（OstiomeatalComplex,OMC）是鼻窦炎病理生理的关键，因为这个中鼻道区域包括了额窦、上颌窦和筛窦的开口。多种因素造成的窦口鼻道复合体的病理改变，最后的结果是窦口阻塞，通过严重妨碍鼻窦分泌物的粘液纤毛流动运输引起鼻窦炎。儿童急性鼻窦炎最常见的原因是由于炎症反应导致窦口阻塞，通常是因为急性上呼吸道感染或变应性疾病，或两者皆有。炎症反应导致鼻窦粘膜肥厚肿胀，引起窦口阻塞，炎性渗出，分泌物蓄积和继发细菌感染。气体交换亦被破坏，引起乏氧，促使某些菌群生长（如厌氧菌）。除了窦口阻塞外，以上这些症状可导致粘液纤毛清除功能异常。其他因素亦可通过机械性阻碍窦口鼻道复合体的粘液纤毛清除功能而引起儿童鼻窦炎，如鼻息肉、鼻中隔偏曲、反常曲线中鼻甲（向外过度弯曲）或泡性中鼻甲（中鼻甲显著膨大，在鼻窦炎患者中的发生常是无鼻窦炎者的两倍）；大筛泡使半月裂狭窄；钩突显著翻转使窦口狭窄。其他因素见表。2.粘液纤毛功能不良粘液纤毛系统为鼻窦局部防御机制。当粘液中的溶菌酶、分泌型IgA及其他表面酶处于正常水平和活性，鼻窦粘膜纤毛活动正常时，分泌物通过纤毛摆动输送到远端。但是，粘液的任何量或质的改变及纤毛功能、数量、形态或动力性能的变化，均可导致粘液纤毛功能不良或鼻窦口阻塞，引起鼻窦炎。(1)粘液变化或异常：产生过多粘液或粘液粘稠可致纤毛活动障碍，粘稠粘液甚至可以浓缩。患囊性纤维病的儿童以粘液样分泌物为特征，鼻窦容易感染。(2)粘液纤毛功能不良：病毒感染后的细胞毒作用能够导致暂时的粘液纤毛功能障碍，冷空气及某些药物亦可如此。粘液纤毛功能不良也可继发于先天异常，如不动纤毛综合征。三、临床表现1.鼻塞及脓性鼻涕前组鼻窦炎的脓性鼻涕多由前鼻孔流出，后组鼻窦炎的脓涕则常倒流入鼻咽部。小儿不会擤鼻涕，脓涕倒流入喉或气管内引起刺激性咳嗽，夜间较为严重。2.面部或头痛年龄大者可说出头痛部位，年龄较小患儿一般不会叙述，常表现为烦躁，较小儿易激惹和哭闹。3.慢性咳嗽一方面与脓涕倒流有关，另一方面与慢性气管炎或支气管扩张有关。4.行为变化小儿精神萎靡，不思活动，记忆力差等，少数儿童有恶心呕吐。若出现高热，惊厥或抽搐及喷射性呕吐等，应警惕出现颅内并发症的可能。5.听力减退因咽鼓管水肿或增殖体肥大导致其功能障碍，引起分泌性中耳炎。四、检查和诊断依据病史、症状及体征一般可以诊断，但要重视患儿的父母及幼儿老师的意见。1.鼻腔检查年龄较大儿童可进行鼻内窥镜检查，年龄较小患儿则不能配合和耐受，可以0.5％麻黄素收缩鼻粘膜后进行前鼻镜检查。注意脓涕定位，鼻腔内是否有鼻息肉，注意增殖体是否肥大。2.变态反应学检查Parsons等报告在接受功能性鼻内窥镜手术儿童中有80％对吸入组的皮肤试验阳性。对考虑手术治疗的患儿术前应作食物组和吸入组变态反应试验，并进行适当的治疗。由于鼻窦炎患者变应性疾病的发生率很高，所以，对最初药物治疗不理想者，不管是否有变态反应病史，均应作变态反应调查。儿童作皮肤试验难以配合。皮内试验被认为是最敏感的，但一项体外血液研究表明PharmaciaCAP（免疫性CAP）比皮内试验敏感5～8％。3.影像学检查影像学检查对诊断起十分重要的作用。儿童鼻窦平片可显示某些异常，但参考价值不大，X线平片已为鼻窦CT扫描所取代。冠状位CT扫描是最敏感的影像学检查方法，可清晰显示鼻窦病变及鼻腔、鼻窦的解剖结构状况。鼻窦腔粘膜肥厚，窦口阻塞，或窦腔透过度下降，可诊断为鼻窦炎。五、治疗慢性鼻窦炎是感染性疾病，目前越来越多的证据表明儿童慢性鼻窦炎为一般可通过药物治疗的疾病，并非必须手术。鼻窦炎治疗的主要目的：(1)重建鼻窦的正常生理；(2)快速消灭分泌物中的细菌；(3)预防迁延成慢性鼻窦炎及发生并发症。任何年龄的儿童鼻窦炎患者的首选治疗是药物。只有在药物治疗失败后，才考虑手术。如果检查发现有鼻息肉，则必须手术治疗。【药物治疗】儿童急性鼻窦炎的药物治疗通常包括抗生素、减充血剂、稀释分泌物药物及湿化吸入空气；儿童很少应用抗组胺药、色甘酸钠及局部使用类固醇。这样的治疗可以治愈80%的儿童急性鼻窦炎。1.抗生素治疗抗生素治疗是鼻窦炎一切治疗措施的基础，抗生素的选择要基于其对致病菌敏感性。急性鼻窦炎的常见致病菌是肺炎双球菌、流感嗜血杆菌或卡他球菌，慢性鼻窦炎中可能以厌氧菌为主，在选择抗生素是应予以充分考虑。现在有相当多的抗生素能够有效治疗鼻窦炎，Wald等研究认为羟氨苄青霉素在治疗急性鼻窦炎上与头孢克洛相似。因此，对无并发症的儿童急性鼻窦炎，无青霉素过敏者的治疗可首选氨苄青霉素（100mg/Kg/天），或羟氨苄青霉素（40mg/Kg/天），最少14天。青霉素过敏者的首选药物是红霉素（50mg/Kg/天）、磺胺红霉素及复方磺胺甲恶唑等，尽管后者对甲型链球菌可能无效。小儿病例中将近有20％首次治疗无效，可能是b－内酰胺酶阳性（羟氨苄青霉素耐药）菌簇的缘故。若首选药物治疗无效后，可应用头孢克络或头孢克肟等。这些药物治疗须用21～30天不变，避免导致慢性鼻窦炎。2.其他药物治疗在儿童鼻窦炎治疗过程中，抗组胺药、减充血剂、类固醇、色甘酸钠、全身用稀化分泌物药及湿化吸入空气须与抗生素结合应用。尽管这些方法有助于减少水肿和改善粘液纤毛清除功能，但治疗鼻窦疾病的作用尚不确切。局部减充血剂只用3～5天，该药能抑制纤毛活动。抗组胺药会使分泌物干燥，引流困难。尽管有这些效应，局部减充血剂和抗组胺药有益于有变应性因素的儿童。对有变应性因素的儿童鼻窦炎的预防和治疗，必须通过改变环境、药物治疗和免疫治疗进行。药物治疗包括色甘酸钠、抗组胺药（加或不加减充血剂），对耐药的病例，可局部应用类固醇。【儿童内窥镜鼻窦手术治疗】当鼻窦急性感染的药物治疗无效后，为预防迁延成慢性或复发性鼻窦炎，应手术治疗。以往对药物治疗无效的儿童鼻窦炎所采取的方法通常是上颌窦灌洗、鼻内上颌窦开窗、扁桃体切除术和增殖体切除术及局限性鼻中隔矫形，其指征和效果不肯定。但现在对儿童慢性和复发性鼻窦炎的首选手术治疗是内窥镜鼻窦手术，与成人相同，但适应证要严格掌握。1.术前鼻内窥镜检查鼻内窥镜手术前，必须明确鼻腔鼻窦的病变范围。儿童可在麻醉成功后进行详细的鼻内窥镜检查，结合影像学诊断制定手术方案。2.鼻窦CT扫描鼻窦CT（ComputedTomography,CT）扫描是最敏感的影像学检查方法，并常是正确诊断鼻窦病变的唯一手段。儿童鼻窦平片虽可显示某些异常，但和CT扫描相比，平片对鼻窦病变的显示不准确。CT扫描甚至可显示常孤立出现在鼻腔鼻窦的微细的粘膜水肿，须注意的这些异常与患者症状及近期上呼吸道感染的相关性。儿童常有上呼吸道感染的症状，相应的鼻腔炎症亦可导致鼻窦粘膜肿胀，在CT扫描上表现为“鼻窦炎”，故在对儿童CT扫描分析时必须注意几乎有一半人鼻窦出现异常。这可以解释许多患儿鼻窦粘膜水肿而无鼻窦炎症状，或随上呼吸道感染的治愈而消失。若影像学检查有阳性所见，须明确是否为亚急性、慢性鼻窦炎及上呼吸道感染，因此，CT扫描阳性所见本身并非手术指征。反复发作的急性和慢性鼻窦炎患儿CT扫描所见之解剖异常有两者类型：骨性和粘膜异常。骨性结构异常可导致鼻窦引流通道阻塞。1992年,Ummat等CT扫描观察196例(1-16岁)少年儿童鼻腔鼻窦，发现儿童窦口鼻道复合体已经发育,可通过CT扫描观察。其特点为筛漏斗宽度恒定0.2cm,提示这一数值为保证粘液流出的最小宽度；钩突角度相对恒定（142°~149°），10岁后接近成人角度（平均140°）；中鼻甲气化约4.2%，比成人少；儿童眶下气房约为82%，较成人多见。作者对99例（174侧）少儿慢性鼻窦炎患者的鼻窦CT扫描结果进行了分析，发现鼻腔、鼻窦解剖变异与少儿慢性鼻窦炎明显相关，鼻腔鼻窦变异侧多伴较严重鼻窦炎，并且可以影响窦口鼻道复合体及颌面骨的发育。针对儿童慢性鼻窦炎经适时和合理的药物治疗后不缓解，CT扫描提示存在解剖变异，且与鼻窦炎有相关性，应认为有鼻内窥镜鼻窦手术的适应证。应注意CT扫描并非完美诊断方法。Lazar在对300例接受鼻内窥镜手术的CT扫描分析中发现，将近20％病例的术中所见病变范围比术前CT扫描要重；7％的儿童术前CT扫描正常，但术中发现有比较严重的鼻窦病变。2.儿童内窥镜鼻窦手术方法习惯于成人鼻内窥镜手术的医生，在给儿童实施手术时应记住儿童的鼻窦比较小，其深度和腔隙小，毗邻结构关系亦不同于成人。手术操作必须轻柔，组织处理仔细，以大幅度减少手术创伤，减少术后水肿，粘连和肉芽组织的形成，降低并发症，手术效果会更好。实施手术的同时，应随时参阅术前CT扫描。(5)术后处理和随访：手术后处理和随访与术中去除病灶对于鼻内窥镜手术的成功具有同等重要的作用。术后患儿应用6周的鼻内激素喷雾剂、减充血剂、鼻腔盐水冲洗和广谱抗生素，第5和第6周期间，患儿可停用激素喷雾剂和其他药物。鼻内窥镜手术最初的数周内，患儿应每周复查一次，间隔时间随恢复过程而逐渐延长。鼻内窥镜检查是手术后2～3周术后随访的基本处理内容，原则上应在全麻下进行(麻醉方法参见麻醉一章)。在镜下清除凝血块、干痂、肉芽组织或粘连及检查上颌窦。检查和处理结束时和手术结束时一样，术腔涂布抗生素－类固醇激素软膏。(6)儿童内窥镜鼻窦手术结果和疗效:儿童内窥镜鼻窦手术的疗效已十分肯定。文献报告有效率为75％～90％。经过长期随访观察发现，经过合理和恰当的药物治疗，许多儿童慢性鼻窦炎是可以治愈的。另有作者报告，在接受鼻窦手术后，儿童的腭骨及颅面的发育会受到不同程度的影响，因此，目前对儿童慢性鼻窦炎多主张保守治疗。在经过系统的药物治疗无效后（需医师和家长共同确认），才采取内窥镜鼻窦手术治疗。

型：单纯型慢性鼻窦炎（经保守治疗无效） 1期：单鼻窦炎 2期：多鼻窦炎 3期：全鼻窦炎II型：慢性鼻窦炎并鼻息肉1期：单鼻窦炎伴单发性鼻息肉 2期：多鼻窦炎伴多发性鼻息肉 3期：全鼻窦炎伴多发性鼻息肉III型：全鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生王兵主任和我国鼻科首席专家、中国鼻窦镜手术创始人周兵教授共同为患者手术